Патологические
навязчивости С. Корсаков (1901) характеризовал как болезненные влечения, длительное
время преследующие больного, с которыми он, осознавая последствия совершения
им этих действий, не всегда в силах бороться. Отличительными особенностями
обсессий являются непроизвольность возникновения, неодолимость, чуждость
личности, стойкий аффективный компонент, наличие пер-северационного принуждения
и обязательный признак — сексуально окрашенные фантазии. Для больных с этим
вариантом характерно осознание чуждости и неадекватности своего влечения,
возникающего помимо их воли. Они стремятся подавить его и скрыть от окружающих,
и это им удается на протяжении определенного времени. Сила перверсного влечения
непостоянна и колеблется, усиливаясь под воздействием различных, чаще психогенных,
факторов. Постоянный отрицательный аффективный заряд усугубляется постоянным
страхом перед возможной реализацией перверсных влечений, что приводит к еще
большему внутреннему напряжению. При стабильном психическом состоянии больные
способны разряжать это напряжение путем сексуальных сновидений или фантазий
соответствующего содержания и мастурбации. Однако нарушение гетеросексуальной
адаптации, злоупотребление алкоголем и другие провоцирующие влияния
дестабилизируют психическое состояние, внутреннее напряжение стремительно
нарастает, патологические влечения резко усиливаются, усиливаются попытки их
подавления путем напряженной работы или физических упражнений, развиваются
аффективные нарушения. Все это характеризует продромальную стадию перверсного
акта. Реализация влечения часто свидетельствует о декомпенсации нарушений
психики. Вместе с тем и на высоте влечения, и в процессе реализации больные
сохраняют критическую оценку своего поведения и принимают меры предосторожности
во избежание наказания за преступление. Для завершающей стадии характерна
вначале кратковременная, но мощная психическая разрядка, сменяющаяся усилением
внутреннего напряжения и неудовлетворенности.
Обсессивно-компульсивные
расстройства
характеризуются специфическим продромом с нарастанием аффективных нарушений
вплоть до депрессивно-дисфорических расстройств, борьбу мотивов, психогенно
суженное сознание во время реализации патологического влечения и характерную
завершающую стадию с выраженным чувством облегчения и психической разрядки.
Больные с обсессивно-компульсивным вариантом склонны к дисфории, тревожности,
ощущению дискомфорта и внутренней напряженности. Этот вариант чаще встречается
у лиц с эпилепсией, церебрально-органическим поражением с незначительными
нарушениями психики, при легкой де-бильности.
В продромальной стадии
усиливаются эротические фантазии, сон поверхностный, не приносящий чувства
отдыха, со сновидениями соответствующего сексуального содержания. Нарушается
умственная и физическая деятельность, больные всецело поглощены своими переживаниями.
Борьба мотивов чрезвычайно напряженная, заключается в неодолимом стремлении к
определенным действиям несмотря на сознательное намерение к противоположному.
Она сопровождается нарастанием аффективных расстройств, появлением
тоскливо-злобного аффекта, тревоги, страха, суицидальных мыслей. На высоте
влечения у некоторых больных появляются отрывочные бредовые идеи отношения, они
убеждены, что окружающие знают об их намерениях и осуждают их. Борьба мотивов
слабо выражена у больных с недостаточно сформированными морально-этическими
представлениями (олигофрены).
Стадия реализации перверсного акта характеризуется
ослаблением борьбы мотивов, а само преступление совершается на фоне аффективно
суженного сознания с последующей частичной амнезией. Вмо-мент реализации
критическая оценка своего состояния в большинстве случаев нарушена или
отсутствует.
В завершающей стадии испытывается чувство облегчения,
психической и сексуальной разрядки, что сопровождается выраженными соматовегетативными
нарушениями в виде сердцебиения, озноба, потливости, частого мочеиспускания.
Иногда выраженность вегетативных проявлений достигает глубины диэнцефальных
кризов. Больные во многих случаях испытывают раскаяние, жалость к жертве, а
при необходимости некоторые даже пытаются оказать помощь пострадавшим
(например, в случаях незавершенного сексуального убийства).
Импульсивные действия совершаются одновременно с
тем, как болезненное влечение достигает сознания; это остро возникающее стремление,
овладевающее рассудком больного и подчиняющее себе его поведение, не
поддающееся волевому контролю (Э. Крепелин 1910; С. Корсаков 1954; K.
Jaspers 1965).
Импульсивный вариант чаще встречается при эпилепсии, особенно с височной
локализацией очага, при шизофрении и олигофрении в степени умеренной и
выраженной дебильности. Выделяют эпизодические и стойкие импульсивные влечения.
Для первых характерны острое возникновение, четкая очерченность, резко
выраженная аффективная напряженность и сочетание с резидуально-органической
симптоматикой. Стойкие импульсивные влечения характеризуются постепенным
началом, большей продолжительностью, меньшей напряженностью аффекта и чаще
встречаются при шизофрении.
Продромальная стадия очень короткая с явлениями
дереализации, деперсонализации, немотивированной тревогой, страхом, внутренним
напряжением, депрессивно-дисфорическим аффектом. Влечение чрезвычайно
интенсивное, возникает внезапно, остро, без борьбы мотивов и требует
немедленной реализации. Критическая оценка к своему состоянию отсутствует.
Реализация перверсных действий осуществляется часто на фоне в разной степени
нарушенного сознания, без каких-либо мер предосторожности и сопровождается
выраженными агрессивно-садистическими проявлениями.
Завершающая стадия характеризуется
выраженной астенией, вялостью, сонливостью, по своей структуре напоминает
постпароксиз-мальные состояния.
Сексуальные перверсии редко
выступают в изолированном виде. Круг сопутствующих девиантных влечений включает
в себя нарушения как сексуального, так и несексуального плана — бродяжничество,
алкоголизм и др. Больше всего сопутствующих аномалий влечения наблюдается при
обсессивно-компульсивном варианте, меньше всего — при импульсивном.
Исходя из динамики клинической
картины различают три типа течения парафилий: стационарный, прогрессивный и
регрессивный.
При стационарном типе
аномальное поведение стереотипно и многократно повторяется с постоянным
комплексом эмоциональных переживаний.
Прогрессивный тип характеризуется возникновением в
клинической картине переживаний, свойственных определенным периодам
нормального онтогенеза и выпавших из психосексуального развития данного
индивида. В динамике может наблюдаться переход дистантных вариантов парафилий
в контактные, а также смена сексуального объекта с приближением к норме.
Регрессивному типу свойственна
динамика проявлений в сторону появления архаичных синдромов, паттернов
поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза. Регрессивность
проявляется в педофильных действиях с разглядыванием и ощупыванием половых
органов, что в норме свойственно пятилетнему возрасту. Крайняя степень
регрессии характеризуется возникновением сексуального садизма, некросадизма или
каннибализма. Каннибализм рассматривается как возврат к оральной стадии развития,
а расчленение трупов можно сравнить со стремлением детей разбирать игрушки для
удовлетворения своего любопытства. Проявлением регрессии служит также смена
сексуального объекта с удалением от нормы и распад коммуникативной сферы.
Коммуникация (наличие обратной связи с объектом) отсутствует, если влечение
направлено на неживой предмет, но в случае, к примеру, эксгибиционизма реакция
жертвы вначале имеет решающее значение для удовлетворения. В дальнейшем, при
регрессивном течении, реакция объекта не интересует преступника и на
субъективные ощущения не влияет.
Важным свойством аномального
сексуального влечения является фиксация на процессе, а не на результате
патологического поведения. При этом сексуальные преступные действия не имеют
логического завершения именно в сексуальном смысле, т. е. не завершаются
эякуляцией и оргазмом. Более значимым является сам процесс эротического
воздействия на объект. В ряде случаев по субъективной значимости
самодостаточным бывает сам процесс поиска необходимого сексуального объекта,
что чаще встречается при садизме. С целью бесконечного растягивания
сладострастия применяется пролонгация осуществляемых действий, часто с помощью
усложнений, приспособлений, разнообразных ритуалов.
Рассмотрим состояние и
факторы, способствующие формированию аномального сексуального поведения.
Прежде всего предрасполагающим
фактором являются трудности межличностного и, соответственно, межполового
общения. Они могут возникать в результате психических и физических
особенностей индивида. Проблемный характер общения определяется соматическими
заболеваниями, аномалиями и дефектами физического развития. Осознание своей
неполноценности, непривлекательности приводит к ценностной переориентации,
замкнутости, иногда к озлобленности и боязливой настороженности к социуму.
Таким образом формируется псевдоаутистическая личность, у которой нет навыков,
но сохранены предпосылки к общению.
Однако более часто трудности
коммуникации обусловлены истинными аутистическими формированиями, которые
свойственны шизоидным личностям и особенно характерны для раннего детского
аутизма. Таким детям свойственна неспособность к установлению человеческих
отношений, преобладающий интерес к неодушевленным предметам, отсутствие
разницы между живой и неживой материей. Они отгорожены от всего мира и
игнорируют внешние раздражители, монотонно играют неигровыми предметами,
боятся резких звуков, движущихся объектов и изменения обстановки. С возрастом
становится более заметной задержка речи (из-за отсутствия общения), недостаточная
эмоциональность, склонность к ритуальному поведению. Стереотипы поведения
воспринимаются чисто механически, запоминаются (хорошая механическая память),
но не инте-риоризируются (не включаются в собственную систему моральных
принципов).
Личностные свойства
характеризуются осторожностью, медлительностью, консервативностью,
стереотипизацией поведения, неуверенностью, нерешительностью, тревожностью.
Легко возникает испуг и сильные ригидные страхи в сочетании с отчаянной смелостью
и пренебрежением опасностью в ряде ситуаций. В детстве часты невротические
расстройства в виде энуреза, заикания, сноговорения и снохождения. В дальнейшем
наблюдаются истероформные и паро-ксизмальные проявления со специфическим
дисфорическим аффектом, явлениями дереализации и деперсонализации.
В развитии и становлении
парафилий значительную роль играет склонность к патологическому фантазированию.
Вначале это имеет характер несколько усиленной детской мечтательности,
постепенно переходящей в компенсаторное и гиперкомпенсаторное фантазирование.
При малейших трудностях психосоциальной адаптации ребенок прячется от
реальности в мире грез, еще больше усугубляя коммуникативные трудности с
микросредой. Использование этого как убежища от жизненных трудностей со
временем автоматизируется и с произвольного становится непроизвольным, а в
подростковом возрасте приобретает патологический характер. Фантазии возникают
самопроизвольно и становятся более значимыми, чем события реальной
действительности. Содержание фантазий уже в самом начале может
свидетельствовать о формировании аномальных, чаще агрессивно-садистических
влечений. Под влиянием психотравм, оскорблений, избиений, дисморфофобических
переживаний возникает желание отомстить обидчикам — в фантазиях появляются
агрессивно-садистические элементы, дающие внутреннее успокоение. Изменение в
процессе фантазирования настроения от дисфорично-дистимично-го к
умиротворенному свидетельствует об эмоционально регулирующей роли
фантазирования. В период полового созревания в уже сформированное садистское
фантазирование вплетаются элементы платонического и эротического либидо.
Формируется зрительный образ жертвы согласно намечающейся сексуальной
ориентации и себя в роли палача с представлением изощренных сексуально окрашенных
пыток и насилия. С этого момента парафилия сформирована, а фантазирование
теряет защитную функцию и препятствует гармоничному психосексуальному развитию
— переходу в фазу реализации полового влечения. Аффективные расстройства
достигают витального уровня и проявляются болями либо радостным поса-сыванием
за грудиной, контрастными эмоциональными переживаниями.
Фантазии занимают большую
часть жизни индивида и с возникновением сверхценного компонента носят
стереотипный характер. Отмечается оторванность индивида от внешнего мира, он
полностью отдает себя во власть процесса фантазирования, являющегося самоценностью
и доставляющего основное удовольствие. Со временем содержание представлений
приобретает все большую агрессивность вне связи с психотравмирующей ситуацией.
Возникает стремление ких осуществлению, что на начальной стадии реализуется
частично, в социально приемлемых формах. Острота фантазирования после
завершения полового созревания может уменьшаться, так как исчезают свойственные
пубертату дисморфофобии и идеи отношения. Подобная дезактуализация болезненных
переживаний может длиться как угодно долго, но любые психогении могут усилить
патологическое фантазирование с дальнейшей реализацией и закреплением
аномального поведенческого стереотипа. Непроизвольно возникающий в фантазиях
стереотип поведения постоянно дорабатывается и совершенствуется. При этом самих
фантазий недостаточно, полное удовлетворение достигается только в процессе
реализации задуманного. Состояние покоя после реализации все короче, образные
воспоминания о перверсном акте лишь ненадолго снимают сексуальное напряжение.
В сознании появляется ощущение, что в предыдущий раз что-то сделал не так,
постоянно формируются новые, более изощренные сцены пыток и т. д.
Мы уже отмечали значение в
развитии парафилии склонности к сверхценным образованиям, отражающей ригидность
психофизиологических процессов.
|